Question posée par Jean-Baptiste le 20/03/2020

Bonjour,

«Agnès Buzyn a classé la chloroquine sur la liste des substances vénéneuses», lit-on depuis au moins deux jours sur Twitter, ou sur des blogs. Plus précisément, c'est l'hydroxychloroquine, un antipaludique de la famille de la chloroquine, qui a effectivement été classée «sur la liste II des substances vénéneuses», par un arrêté du 13 janvier du directeur général de la santé, Jérôme Salomon, par délégation pour Agnès Buzyn quand elle était encore ministre de la Santé.

Or, depuis le mois de février, le professeur Didier Raoult défend l'utilisation de l'hydroxychloroquine pour traiter le Covid-19. Après avoir surtout rencontré des réserves sur ses travaux, il a présenté des premiers résultats considérés comme encourageants, et l'hôpital parisien de la Pitié-Salpêtrière a commencé à suivre le même protocole. Ce qui pousse des internautes à s'interroger (avec parfois des accents conspirationnistes) : «Très curieux qu'un médicament en usage depuis des années ait été rendu plus difficile d'accès juste au moment où l'épidémie de Covid-19 a éclaté», commente l'un d'eux sur un des blogs cités plus haut.

Liste II des substances vénéneuses

D'abord, qu'est-ce que la liste II des substances vénéneuses ? Le site du ministère de la Santé résume : «Les médicaments sur listes I et II sont des médicaments soumis à prescription médicale et qui ne peuvent ainsi être obtenus que sur présentation d'une ordonnance rédigée par un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme.»

Le code de la santé qui encadre le fonctionnement de ces listes précise (article L5132-6) que «la liste I comprend les substances ou préparations, et les médicaments et produits présentant les risques les plus élevés pour la santé.» Et dispose, à l'article suivant, que les médicaments sont inscrits sur ces listes «par arrêté du ministre chargé de la santé pris sur proposition du directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé». L'arrêté du 13 janvier mentionne d'ailleurs bien qu'il a été pris «sur proposition du directeur général de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé».

Cette proposition de l'ANSM au ministère a auparavant donné lieu à la consultation de l'Agence de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. La consultation de l'Anses est une obligation réglementaire «en raison de ses attributions d'autorité compétente dans le domaine des médicaments vétérinaires», nous précise cette agence. Qui ajoute : «Dans le cas de l'hydroxychloroquine, l'avis de l'Anses a été sollicité mais aucun médicament vétérinaire ne contient cette substance active, c'est pourquoi l'Anses a émis un avis favorable.»

Principe de précaution

L'intérêt de ce document de l'Anses est qu'il comporte en annexe la lettre de l'ANSM sollicitant l'avis. Ce courrier daté du 8 octobre 2019 est éclairant pour comprendre ce qui a motivé ce nouveau classement de l'hydroxychloroquine : «La chloroquine est inscrite sur la liste II des substances vénéneuses […] par arrêté du 7 janvier 1999. Les données issues de la littérature ont montré un potentiel génotoxique de la chloroquine in vitro et in vivo. Les données disponibles sur la génotoxicité de l'hydroxychloroquine sont quant à elles limitées. Toutefois, du fait de la similitude de structure et des propriétés pharmacologiques des deux molécules, le risque génotoxique de l'hydroxychloroquine ne peut être exclu.»

De nombreuses études ont en effet démontré la potentielle génotoxicité de la chloroquine. Comme le résume la base de données publique du médicament, «en raison du potentiel génotoxique de la chloroquine, les hommes et les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à 8 mois après l'arrêt du traitement.» De même, la chloroquine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse.

Pour faire simple, le raisonnement de l'ANSM est le suivant : la chloroquine est potentiellement génotoxique. Or, l'hydroxychloroquine est proche de la chloroquine, et même si les données scientifiques manquent à son sujet, mieux vaut la classer dans la liste II des substances vénéneuses (comme la chloroquine). C'est d'ailleurs la réponse que donne à CheckNews l'agence du médicament : ce nouveau classement doit permettre d'«harmoniser les conditions de prescription et de délivrance entre ces deux médicaments étant donné qu'ils appartiennent à la même classe thérapeutique et qu'ils ont des indications communes».

Le professeur Zahir Amoura, du service de médecine interne II de la Pitié-Salpêtrière, chef du centre national de référence du lupus, qui prescrit de longue date l'hydroxychloroquine à ses patients, objecte : «Ça fait plus de vingt ans qu'on donne le plaquenil [seul médicament sur le marché français à base d'hydroxychloroquine, ndlr] à des femmes enceintes, ça réduit les poussées et on n'a pas constaté de malformation sur les fœtus.» L'ANSM a donc fait le choix d'une attitude réglementaire, étendant à l'hydroxichloroquine les observations faites de la chloroquine, en contradiction avec les constats du médecin sur le terrain, selon ce spécialiste.

Sanofi et pénurie

Qu’est-ce qui a motivé l’ANSM a se prononcer sur la question ? Dans un mail qu’elle nous a adressé, l’agence du médicament commence par rappeler qu’en France, deux spécialités à base de chloroquine sont commercialisées. L’une d’entre elles, la nivaquine, est exploitée par Sanofi. Le laboratoire commercialise également le seul médicament sur le marché français à base d’hydroxychloroquine, le plaquenil.

Et l'ANSM de détailler : «En 2018, les laboratoires Sanofi ont déposé à l'ANSM une demande de mise à jour des informations disponibles dans la notice et dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) de ses médicaments à base de chloroquine (nivaquine) et d'hydroxychloroquine (plaquenil).» Sanofi confirme à CheckNews qu'une telle demande a bien été déposée en 2018. «Cette demande a abouti à une revue complète des dossiers d'autorisation de mise sur le marché (AMM) de ces médicaments par l'ANSM», poursuit l'agence. C'est à la suite de cette revue des dossiers que le statut des deux médicaments a été harmonisé. Sans que cela n'ait donc rien à voir avec l'épidémie du Covid-19.

Cet arrêté de janvier rendra-t-il plus difficile le fait de se procurer du plaquenil ? En théorie, oui, puisqu'une ordonnance est dorénavant obligatoire. Mais dans les faits, il y aura peu de changement. Le professeur Zahir Amoura estime que «l'arrêté est venu officialiser une pratique existante : généralement, aucun pharmacien ne délivrait de plaquenil à un patient sans ordonnance».

Qui plus est, cet arrêté n'a pas empêché une quasi-pénurie du médicament. Après les premières annonces (notamment du professeur Raoult) laissant penser que l'hydroxychloroquine pouvait soigner le Covid-19 «beaucoup de nos malades lupiques nous ont rapporté avoir du mal à se fournir en plaquenil», constate Zahir Amoura. Deux hypothèses selon lui : «Soit certains ont renouvelé leurs stocks quand il est apparu que l'hyrdoxichloroquine pouvait traiter le Covid-19, par peur d'une pénurie qu'ils ont en fait créé eux-mêmes. Soit des médecins ont commencé à en prescrire en dehors des indications retenues habituellement.»

En résumé : il semble difficile d'imputer à Agnès Buzyn la décision de classer l'hydroxychloroquine (qui pourrait être efficace contre le Covid-19) parmi les substances vénéneuses. Cette décision a d'abord été motivée par une sollicitation de l'ANSM, à la suite d'une demande de 2018 du laboratoire qui produit le seul médicament contenant de l'hydroxychloroquine.

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